Sentencia de Tribunal Apelativo de 31-05-2023, número de resolución KLRA202200622

LEXTA20230531-042 - Comisionado De Seguros De PR v. Triple-s Advantage

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

TRIBUNAL DE APELACIONES

PANEL ESPECIAL

Panel integrado por su presidenta, la Jueza Grana Martínez, el Juez Rodríguez Flores y el Juez Monge Gómez^[1].

Monge Gómez, Juez Ponente

SENTENCIA

En San Juan, Puerto Rico, a 31 de mayo de 2023.

Compareció ante este Tribunal la parte recurrente, Triple S Advantage, Inc. (en adelante, “TSA” o el “Recurrente”) mediante recurso de revisión judicial presentado el 17 de noviembre de 2022. Nos solicitó la revocación de la Resolución emitida por el Comisionado de Seguros (en adelante, el “Comisionado” o la “Recurrida”) el 18 de octubre de 2022, notificada al día siguiente, mediante la cual confirmó tener jurisdicción para atender las Solicitudes de Intervención presentadas contra TSA.

Por los fundamentos que expondremos a continuación, se confirma al dictamen recurrido.

I.

Los hechos del presente recurso se remontan a la presentación de tres (3) solicitudes de intervención presentadas por el Laboratorio Clínico Dajaos (en adelante, “Proveedor I”), Laboratorio Clínico Pajuil (en adelante, “Proveedor II”) y Laboratorio Clínico Royal Gardens (en adelante, “Proveedor III”), tras recibir una misiva de fecha de 5 de junio de 2018, mediante la cual TSA notificó que habían identificado reclamaciones pagadas en exceso, por lo que pretendía hacer un recobro. En vista de ello, los proveedores le requirieron a la Oficina del Comisionado del Seguro de Puerto Rico (en adelante, la “OCS”), que investigara las actuaciones de TSA ante el recobro del pago de reclamaciones.^[2] Ello resultó en las siguientes solicitudes de intervención: PP-19-20A-00052, PP-19-20A-00059 y PP-19-20A-00072.

El Comisionado cursó, para cada solicitud de intervención, un Requerimiento de Información al Recurrente, al amparo del Artículo 2.130 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 245. En los tres casos, se le notificó a TSA que:

Se le apercibe a la Organización, que el dejar de cumplir con este requerimiento, dentro del tiempo concedido para ello, constituirá una obstrucción al poder de investigación que la ley le confiere al Comisionado de Seguros y un incumplimiento de una orden de dicho funcionario, lo que podrá conllevar la imposición de sanciones.

En el caso del Proveedor II, se le concedió hasta el 28 de julio de 2020, y hasta el 24 de agosto de 2020 en el restante para contestar el requerimiento. No obstante, el 27 de septiembre de 2020, el Recurrente envió una carta alegando que la OCS carecía de jurisdicción para regular y fiscalizar los asuntos de recobro por parte de un plan Medicare Advantage (en adelante, “MA”) por ser campo ocupado y no sujetos a reglamentación estatal, además de solicitar el cierre de dicha investigación.

El 6 de mayo de 2022, notificadas el 10 de mismo mes y año, la OCS emitió las Órdenes PP-2022-26, PP-2022-27 y PP-2022-28,^[3] mediante las cuales le imputó a TSA infringir el Artículo 2.130 (1) del Código de Seguros, supra, por dejar de proveer la información solicitada en los Requerimientos, al igual que por incumplir con la Regla I-A de Procedimientos de Investigación, Reglamento Núm. 5266 de 3 de julio de 1996, según enmendado. Como resultado, le impuso una multa por la suma de $5,000.00 por cada orden incumplida, para un total de $15,000.00. Igualmente, se le requirió someter la información solicitada en los Requerimientos y se le apercibió de su derecho a solicitar vista administrativa.

El 17 de mayo de 2022, TSA solicitó Vista Administrativa para todas las solicitudes, al amparo del Artículo 2.190 del Código de Seguros, 26 LPRA sec. 251.^[4] Allí argumentó que el invocar la defensa de falta de jurisdicción no debía ser interpretado como incumplimiento u obstrucción a la investigación, lo cual resultó en la imposición de multa.

Así las cosas, el 28 de junio de 2022, mediante “Moción Conjunta en Solicitud de Consolidación y Remedio”, la OCS y TSA solicitaron la consolidación de los tres (3) casos. Asimismo, solicitaron presentar memorandos de derecho en sustitución a la Vista Administrativa debido a que la controversia era una de derecho. En atención a dicha solicitud, el 1 de julio de 2022, notificada el 6 de igual mes y año, la Oficial Examinadora de la OCS consolidó los casos y dejó sin efecto la vista antes solicitada. Igualmente, concedió hasta el 8 de agosto de 2022, para presentar los memorandos y un término de quince (15) días a ambas partes para replicar.

A esos efectos, TSA presentó el 8 de agosto de 2022, “Comparecencia Especial Solicitando Desestimación por Falta de Jurisdicción”. En síntesis, sostuvo que la OCS no tenía jurisdicción para intervenir con una organización que suscribe planes MA, pues los casos en controversia no versaban sobre licenciamiento o solvencia. Indicó que el recobro no constituye parte de las disposiciones de pago puntual que pudieran ser –por acuerdo de las partes– sujetas a la reglamentación estatal, y que este es campo ocupado por legislación federal. Así mismo, planteó que presentar la defensa privilegiada de jurisdicción no debía considerarse como un incumplimiento con las órdenes, sino que la agencia tenía la obligación de auscultar su autoridad para entender los casos. En fin, sostuvo que, aun teniendo jurisdicción, no se produjo un incumplimiento por lo que debían eliminar las multas impuestas.

Por otro lado, la OCS presentó su “Memorando de Derecho” oportunamente. En este planteó que tenían jurisdicción debido a que TSA está autorizado a hacer negocios de seguros en Puerto Rico como organización de servicios de salud, por lo que le es de aplicación el Código de Seguros. Argumentó que de las disposiciones federales no surge prohibición alguna sobre legislación estatal, ni disposición específica acerca del pago puntual de reclamaciones por organizaciones que proveen planes MA. La OCS hizo la distinción e indicó que la reglamentación federal contiene disposiciones y remedios específicos para el pago puntual en los casos de reclamaciones de un suscriptor o de un proveedor no perteneciente a la organización de MA, pero que ello no existe en los casos de proveedores participantes de la organización. Establece que lo que requiere la reglamentación federal es que en los contratos entre el asegurador u organización de servicios de salud y los proveedores participantes, acuerden los términos para el pago de las reclamaciones. Por consiguiente, y debido a que en el presente caso TSA y los proveedores habían acordado que las reclamaciones se iban a trabajar dentro del periodo establecido por la Ley Núm. 104-2002, también conocida como la “Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud”, infra, y bajo la Regla 73 del Reglamento Núm. 6559 de 8 de enero de 2003, según enmendado, la OCS tenía jurisdicción.

De igual forma, arguyó que se cumplía con el primer requisito de las dos (2) instancias que, al amparo de la Carta Normativa Núm. 2010-110-PP, establece cuándo la OCS tendrá jurisdicción para hacer valer las disposiciones de la Ley de Pago Puntual, supra, en casos de reclamaciones presentadas bajo el plan de MA. Específicamente, sostuvo que le aplicaba aquella disposición que establece “[c]uando las partes en el contrato hayan pactado expresamente adoptar la Ley de Pago Puntual para regir los procedimientos de pago de reclamaciones”.^[5]

Ambas partes presentaron sus réplicas el 23 de agosto de 2022, mediante las cuales reiteraron los planteamientos esbozados en sus memorandos.

Analizadas las posturas de ambas partes, el Comisionado de Seguros emitió Resolución el 18 de octubre de 2022, notificado al día siguiente. Determinó que la OCS tiene jurisdicción para atender las solicitudes de intervención, por lo que confirmó las multas impuestas. Igualmente, confirmó la Orden de contestar los Requerimientos, para lo cual concedió treinta (30) días a partir de la notificación.

Insatisfecho con tal determinación, TSA acudió ante nos mediante recurso de revisión judicial alegando la comisión de los siguientes errores:

ERRÓ LA OCS AL DETERMINAR QUE POSEE JURISDICCIÓN SOBRE LOS CASOS CONSOLIDADOS SIN ANALIZAR LA APLICABILIDAD DE LA DOCTRINA DEL CAMPO OCUPADO. EN VIRTUD DEL MEDICARE ACT, SE DESPLAZA LA LEGISLACIÓN ESTATAL, CON EXCEPCIÓN DE TEMAS DE SOLVENCIA Y LICENCIAMIENTO. COMO CONSECUENCIA DE ELLO, LA OCS DESATENDIÓ QUE LAS DISPOSICIONES DEL CÓDIGO DE SEGUROS INVOCADAS NO TRATAN SOBRE TALES TEMAS Y, POR CONSIGUIENTE, NO PUEDEN SER UTILIZADAS COMO FUNDAMENTO PARA EJERCER JURISDICCIÓN SOBRE TSA EN TEMAS DE MEDICARE ADVANTAGE.

ERRÓ LA OCS AL DETERMINAR QUE POSEE JURISDICCIÓN SOBRE LA MATERIA CUANDO LOS RECOBROS DE PAGOS EFECTUADOS A LOS PROVEEDORES RELACIONADOS CON LA CUBIERTA DE MEDICARE ADVANTAGE NO...